Iniekcje domięśniowe u koni

Iniekcja domięśniowa to jedna z najcześciej wybieranych dróg podawania leków u koni.

Temat może wydawać się banalny, jednak wbrew pozorom choć iniekcje domięśniowe należą do stosunkowo bezpiecznych, mogą też wiązać się z nimi bardzo nieprzyjemne konsekwencje i powikłania!

Dlaczego warto więcej o nich wiedzieć?

Właśnie dlatego, że zastrzyki domięśniowe stanowią w leczeniu koni chleb powszedni!

Jakie jest potencjalne ryzyko? Dlaczego powinny być one wykonywane przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje? W jaki sposób lekarze weterynarii wybierają właściwą w danym przypadku partię mięśni?

W artykule staram się udzielić odpowiedzi na te pytania 🙂

Uwaga! Specjalne ostrzeżenie – w treści znajdują się filmiki, na których uwieczniono ropnie poiniekcyjne. Jeżeli ktoś nie czuje się na siłach to lepiej ich nie odpalać!

Jakie są możliwe powikłania po iniekcjach domięśniowych?

• Reakcje zagrażające życiu – odsetek powikłań zagrażających życiu konia, po wykonaniu iniekcji domięśniowej, to statystycznie jedynie 0,0015%. Będą to przede wszystkim reakcje alergiczne, np. po podaniu penicyliny. Taka reakcja może doprowadzić do wstrząsu i w konsekwencji śmierci zwierzęcia. Tak zwany penicyllin-schock, czy wstrząs penicylinowy to po prostu wstrząs anafilaktyczny. W przypadku podania domięśniowego występuje on po około 25 minutach i zdarza się (na szczęście) niezmiernie rzadko, niestety jeżeli omyłkowo dojdzie do podania leku dożylnie wstrząs może wystąpić już w ciągu pierwszych 60 sekund! Najczęstsze objawy obserwowane w takim wypadku to: utrata koordynacji, oczopląs, przyspieszony oddech, tachykardia, dyszenie, drgawki, a nawet nagła śmierć.
• Poważne reakcje niepożądane – statystycznie występują w 0,045% przypadków iniekcji wykonywanych przez lekarzy weterynarii. Do takich komplikacji zaliczmy przede wszystkim ropnie poiniekcyjne oraz martwicę mięśni.
• Łagodne reakcje niepożądane – pojawiają się u 2,2% koni. Wśród łagodnych należy wymienić przede wszystkim obrzęki występujące w miejscu iniekcji (1,56%) oraz pokrzywkę (0,09%). Zaburzenia ruchu (usztywnienia, nieregularności, kulawizny) związane z odczynami po iniekcjach domięśniowych zdarzają się stosunkowo rzadko. Krótkotrwałe zaburzenia tego typu mogą pojawić się w 0,19%, a poważne w 0,02% przypadków.

Inny, lecz równie ważny podział powikłań należy oprzeć o kryterium techniczne, dzieląc je na:

• Powstałe mimo zachowania wszelkich zasad sztuki lekarskiej.
• Wynikające z błędu osoby wykonującej iniekcję – np. nieprzestrzeganie procedury, zasad higieny, nieodpowiedni dobór okolicy do wykonania iniekcji, czy zdeponowanie zbyt dużej objętości leku w jednym miejscu.

Jest to bardzo istotne, zwłaszcza, gdy iniekcję takie wykonują osoby nieposiadające odpowiednich umiejętności.

Do jakich powikłań może dojść w skutek błędu?

• Nieodpowiednie miejsce wykonania iniekcji – wykonując iniekcję w nieprawidłowym miejscu można doprowadzić między innymi do uszkodzenia mięśnia i struktur leżących w jego pobliżu. W ten sposób można spowodować uszkodzenie np. kręgosłupa szyjnego (!), więzadła karkowego (!), czy też nerwu kulszowego (!). Konsekwencje w takich przypadkach mogą być naprawdę groźne, takie jak porażenia nerwów, czy zapalenia w obrębie przestrzeni stawów międzykręgowych.
• Zdeponowanie zbyt dużej objętości leku – tutaj problem jest dwojaki, ponieważ może wynikać ze zbyt dużej objętości leku samej w sobie, jak i z nieodpowiedniego wyboru miejsca iniekcji (zbyt duża objętość leku w stosunku do wielkości wybranego mięśnia). Powikłania występujące w takich przypadkach to miejscowe obrzęki, bolesność i sztywność mięśni, a także uszkodzenie mięśnia.

Zastosowanie zbyt dużej objętości leku, w nieprawidłowo wybranej lokalizacji stanowi obok ryzyka uszkodzenia sąsiadujących struktur, statystycznie najczęstsze powikłanie.

• Kilkukrotne powtarzanie iniekcji w tym samym miejscu – jeżeli iniekcje podawane są powtarzalnie przez kilka dni, może dojść do do uszkodzenia mięśnia, a także do wystąpienia miejscowego obrzęku i bolesności. Np. długotrwałe podawanie w to samo miejsce penicyliny prokainowej może powodować bolesne zapalenia ziarniniakowe.
• Nieprawidłowe przygotowanie miejsca wybranego do iniekcji – Dotyczy to przypadków, w których iniekcja wykonywania jest w obrębie brudnej lub uszkodzonej skóry. W takich okolicznościach może łatwo dojść do powstania ropni poiniekcyjnych lub nawet martwicy mięśnia powstającej na tle zakażenia niebezpiecznymi beztlenowcami (Clostridium spp.). Jak wygląda taka martwica? Poniżej filmik.

• Pominięcie aspiracji po wkłuciu – aspiracja umożliwia sprawdzenie, czy igła nie znalazła się w świetle naczynia krwionośnego. Choć pod warunkiem odpowiedniego doboru okolicy wykonywania iniekcji ryzyko tego typu jest niewielkie, to jednak istnieje! Przypadkowe podanie w ten sposób leku dożylnie lub dotętniczo może doprowadzić do wystąpienia gwałtownej reakcji ze strony ośrodkowego układu nerwowego i w przypadku niektórych leków stanowić nawet bezpośrednie zagrożenie życia!
• Podanie leku nienadającego się do podawania drogą iniekcji domięśniowej – podanie substancji nieprzeznaczonej do tego, czy substancji drażniącej może łatwo doprowadzić do powstania miejscowych odczynów, takich jak bolesny stan zapalny i obrzęk, a w dalszej konsekwencji ropień poiniekcyjny lub nawet martwica mięśni. Takie powikłania może powodować np. podanie domięśniowe fenylbutazonu, menbutonu, czy fluniksyny. Należy mieć jednak na uwadze, że nawet zastosowanie leku przeznaczonego do podawania tą drogą może wiązać się z ryzykiem wystąpienia niepożądanych reakcji. Jakkolwiek takie reakcje spotykane są stosunkowo rzadko (mniej niż 0,005% przypadków) to warto pamiętać, że szczególnie wrażliwe mogą być konie z niewydolnością nerek/wątroby oraz klacze ze schorzeniami ginekologicznymi. Niepożądane działania leków dotyczą najczęściej antybiotyków (51%), szczepionek (20%) i witamin (19%).
• Złamanie igły podczas próby wkłucia.
• Uszkodzenie naczyń krwionośnych, które przebiegają wewnątrz wybranej partii mięśni – może doprowadzić do powstania krwiaka. Również z tego względu należy zawsze rozważyć wszystkie „za i przeciw“, jeżeli chcemy wykonać taką iniekcję u konia ze stwierdzoną koagulopatią lub konia leczonego lekami, które mogą wpływać na krzepliwość krwi.

Wybór miejsca iniekcji?

Partie mięśni wybierane najczęściej przez lekarzy weterynarii podczas wykonywania iniekcji domięśniowych to:

• Mięśnie uda – według badań przeprowadzonych w Niemczech, lekarze weterynarii wypierają te partie mięśni w 14% przypadków, najczęściej decydując się na dobrzuszne partie mięśni półbłoniastego oraz półścięgnistego. Komplikacje w postaci obrzęków i ropni występują w tej okolicy stosunkowo rzadko, jednak nieodpowiedni wybór miejsca wkłucia (zboczenie w stronę mięśnia dwugłowego uda) może wiązać się z ryzykiem powstania obrzęku i ucisku na nerwy splotu kulszowego lub przebiegające w pobliżu duże naczynia krwionośne! Dodatkowe zastrzeżenie dotyczące wykonywania iniekcji w obrębie mięśni uda dotyczy ryzyka kopnięcia oraz faktu, że prawdopodobnie są one bardziej bolesne niż te wykonywane w pozostałych miejscach.
• Mięśnie szyi – są zdecydowanie najczęściej wybieraną lokalizacją (47%), ale uwaga (!), ryzyko powstania powikłań jest w ich przypadku największe! Jest to związane przede wszystkim z bliskością wielu niezwykle ważnych i wrażliwych struktur anatomicznych. Ze względu na to, miejsce iniekcji należy wybierać precyzyjnie wytyczając trójkąt, którego krawędź dogrzbietową stanowi więzadło karkowe, doogonową krawędź łopatki, a dobrzuszną linia kręgosłupa szyjnego. Wyznaczając w tej sposób miejsce wkłucia lek zostanie podany w środku trójkąta, na wysokości piątego kręgu szyjnego. Powikłania występujące po iniekcjach w tej okolicy mogą wynikać z uszkodzenia sąsiadujących z nią struktur, takich jak więzadło karkowe, struktury przebiegające w rynience jarzmowej, czy kręgosłup szyjny. To w tej okolicy najczęściej spotykane są także powikłania w postaci ropni i niestety ich opracowanie i leczenie, ze względu na anatomiczne uwarunkowania, jest w tym miejscu utrudnione. Często notowane są także odczyny w postaci obrzęków i bolesności, które w związku z lokalizacją mogą mieć wpływ na swobodę ruchu, a nawet utrudniać pobieranie pokarmu. Maksymalna ilość leku deponowana w obrębie tej okolicy nie powinna przekraczać 10 ml! Nie jest to także odpowiednia okolica do wykonywania iniekcji u źrebiąt, ze względu na stosunkowo słabe rozwinięcie u nich tych partii mięśni. Jak wygląda ropień w tej okolicy? Poniżej filmik.

• Mięśnie piersiowe – wybierane przez lekarzy w 33% przypadków. Zastrzeżenie jest jednak takie, że nadają się one jedynie do podawania niewielkich objętości leków. Powikłania w postaci obrzęków, czy ropni poiniekcyjnych mogą występować w tej okolicy częściej niż w obrębie mięśni szyi i zadu, jednak ze względu na lokalizację, ewentualne opracowanie i leczenie powstałego ropnia jest łatwiejsze niż w pozostałych przypadkach. Ryzyko związane z podawaniem iniekcji w tej okolicy wiąże się z sąsiedztwem mostka, bowiem jego uszkodzenie podczas ich wykonywania może skutkować powstaniem przetoki. Jak wygląda ropień w tej okolicy? Filmik poniżej.

• Mięśnie pośladkowe – statystycznie wybierane jedynie w 5% przypadków. Nie należą do lubianych ze względu na ryzyko powstawania ropni poiniekcyjnych i ich potencjalnie trudne leczenie, co wynika z głębokości warstw mięśniowych. Jednak to właśnie ta lokalizacja jest według statystyk najczęściej wybieraną okolicą w momencie podawania leków domięśniowo u źrebiąt. Poniżej filmik prezentujący ropień w okolicy mięśni pośladkowych.

Odpowiednie przygotowanie miejsca wybranego do iniekcji?

W miejscu iniekcji nie mogą występować żadne uszkodzenia skóry lub tkanki podskórnej. Ponadto skóra powinna być oczyszczona z widocznych zabrudzeń – niedopuszczalne są błoto, czy kał na sierści i skórze.

Oczywiście przygotowanie miejsca wkłucia w sposób całkowicie aseptyczny jest najzwyczajniej w świecie niemożliwe, jednak podstawowy zabieg dezynfekcji skóry preparatem na bazie alkoholu (np. 70% roztworem alkoholu izopropylowego) umożliwia zredukowanie liczby występujących na niej bakterii nawet o 58%.

Zawsze musimy mieć na uwadze fakt, że podczas iniekcji, bakterie występujące na końskiej skórze mogą dostać do głębszych warstw tkanek. Ryzyko zakażenia tą drogą uzależnione jest do pewnego stopnia od tego jakiej igły użyto podczas iniekcji i będzie ono znacznie niższe w przypadku igły o średnicy 0,7 mm, niż np. 1,2 mm. Niestety w wielu przypadkach wybór grubszej igły to konieczność wynikająca z ilości, gęstości i rodzaju podawanego leku.

Z oczywistych względów sprzęt używany do iniekcji musi być sterylny i może być używany tylko jednorazowo!

Ropień poiniekcyjny?

Ropnie poiniekcyjne to zmiany powstające w miejscu wykonywanej iniekcji. Podczas tworzenia się ropnia pojawia się obrzęk i silna bolesność mięśnia. Wyczuwalna jest zwykle podniesiona temperatura tkanek w tej okolicy, a niekiedy towarzyszy temu także gorączka. Stopniowo na powierzchni ropnia może dojść do utraty sierści lub powstania przebarwień, a następnie powstania przetoki i wypływu ropy, a nawet rozległej martwicy.

Wybór metody leczenia ropni tego typu zależy od ich wielkości, lokalizacji i stopnia dojrzałości.

Leczenie obojmuje antybiotykoterapię oraz stosowanie leków przeciwzapalnych. Zwykle towarzyszy im chirurgiczne opracowanie ropnia, czasem aspiracja ropy może być wykonana za pomocą igły, a w niektórych przypadkach konieczne jest ich otwarcie i płukanie aż do momentu zagojenia.

Poniżej filmik prezentujący olbrzymi ropień, w wyniku którego doszło do rozległej martwicy skóry – odradzam oglądanie osobom wrażliwym.

Dla ciekawych dalszych losów tego ropnia zamieszczam już w formie linków – dalszy ciąg zabiegu oraz efekt po 2 miesiącach leczenia.

Warto zapamiętać:

• Iniekcje domięśniowe stanowią najczęściej stosowaną drogę podawania leków u koni.
• Komplikacje i powikłania w ich przypadku występują stosunkowo rzadko, jednak nieumiejętne wykonanie iniekcji może mieć bardzo poważne konsekwencje!
• Iniekcje powinny być wykonywane przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i umiejętności!
• Liczne, opisane powyżej błędy, takie jak nieodpowiedni wybór miejsca do wykonania iniekcji, zbyt duża objętość leku, niewłaściwy dobór leku, brak higieny, czy brak doświadczenia, mogą stać się przyczyną nieprzyjemnych i niebezpiecznych powikłań (np. ropni poiniekcyjnych).
• Podczas podawania leków tą drogą należy ograniczyć wszystkie potencjalne czynniki ryzyka i stosować się do procedur i zasad sztuki lekarskiej.
• Zawsze należy mieć świadomość, że może dojść do wystąpienia komplikacji i powikłań, nawet jeżeli zabieg został przeprowadzony prawidłowo od początku do końca. Dlatego bardzo istotne jest monitorowanie konia oraz fachowa opieka.

 

Źródła: “Komplikacje po iniekcjach domięśniowych u koni” – Agnieszka Żak, Natalia Siwińska, Malwina Słowikowska, Artur Niedźwiedź, Życie Weterynaryjne 2018, Williams P.D.: Intramuscular injection technique. Equine Vet. Educ. 1995, Puschmann T., Ohnesorge B.: Complications After Intra- muscular Injections in Equids. J. Equine Vet. Sci. 2015, Schaer B.D., Orsini J.A.: Postępowanie i leczenie w nagłych przypadkach chorób koni. Galaktyka, Łódź 2012. Ohnesorge B., Pfalzgraf S., Rohn K., Neuhaus J., Deegen E.: Unverträglichkeitsreaktionen nach intramuskulärer Injektion beim Pferd – Auswertung einer Tierärztebe- fragung. Pferdeheilkunde 2006, Puschmann T., Verspohl J., Rohn K., Ohnesorge B.: Eva- luation of bacterial contamination of equine cadaver skin following injections using different needle types and skin preparation methods. J. Equine Vet. Sci. 2016, Zubrod C.J., Farnsworth K.D., Oaks J.L.: Evaluation of Ar- throcentesis Site Bacterial Flora before and after 4 Methods of Preparation in Horses with and without Evidence of Skin Contamination. Vet. Surg. 2004, Cockcroft P.D., Redfern H.E.: Bacterial Loads on Skin of Unclipped Gluteal Sites Following Treatment with 70% Isopropyl Alcohol-Soaked Swabs in Dairy Cows. Vet. Sci. 2015, Hague B.A., Honnas C.M., Simpson R.B., Peloso J.G.: Evaluation of skin bacterial flora before and after aseptic preparation of clipped and nonclipped arthtocentesis si- tes in horses. Vet. Surg. 1997, Toutain P.L., Lassourd V., Costes G., Alvinerie M., Bret L., Lefebvre H.P., Braun J.P.: A non-invasive and quanti- tative method for the study of tissue injury caused by in- tramuscular injection of drugs in horses. J. Vet. Pharma- col Therap. 1995, 18, 226–235. Dyke T.M., Sams R.A., Cosgrove S.B.: Disposition of flu- nixin after intramuscular administration of flunixin meglumine to horses. J. Vet. Pharmacol. Therap. 1997, Dowling P.M.: Adverse Drug Reactions in Horses. Clin. Techn. Equine Pract. 2002, Olsen L., Ingvast-Larsson C., Bromstrom H., Larsson P., Tjalve H.: Clinical signs and etiology of adverse reactions to procaine benzylpenicillin and sodium/potassium ben- zylpenicillin in horses. J. Vet. Pharmacol. Therap. 2007, Nielsen I., Jacobs K.A., Huntington P.J., Chapmans C.B., Lloyd K.C.: Adverse reaction to procaine penicillin G in horses. Aust. Vet. J. 1988.